在全球部分地区，被诊断为注意缺陷多动障碍（ADHD）的人数创下历史新高。以美国为例，政府研究人员去年发布的数据显示，超11%的儿童在人生某一阶段被确诊为ADHD，这一数据相比2003年的约8%，增幅十分显著。如今，美国顶级卫生官员指出，ADHD的诊断已陷入失控状态。今年5月，由美国卫生部长小罗伯特·F·肯尼迪牵头的“让美国重归健康”委员会提出，ADHD是“过度诊断与过度治疗危机”的一部分，并认为ADHD药物对儿童的长期疗效并无助益。有一点显而易见：包括ADHD检测手段的进步和公众认知度的提升在内的多重因素正促使出现相关症状的人群获得诊断与治疗，而若是在数年前，他们很可能无法得到这样的机会。临床医生表示，这种情况在女性群体中尤为突出，过去，女性ADHD患者的症状模式常常被忽视。尽管部分专家对过度诊断的风险表示担忧，但更多人忧心的是，仍有大量患者未能被及时诊断和治疗。与此同时，公众对ADHD的认知加深、确诊人数上升，也引发了一场关于该病症定义及干预方式的公开争论，其中就包括药物治疗的适用时机。神经多样性（neurodiversity）运动的兴起，正挑战着将ADHD视为一种需要“治疗”的疾病的传统观点。该运动主张，ADHD应被看作一种需要被更好理解与支持的神经差异。例如，应更注重调整学校与职场环境，以适配这类人群的需求。“我对障碍（disorder）这个说法颇有异议，”美国马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院的生物医学工程师Jeff Karp表示，他本人也是ADHD患者，“真正存在‘障碍’的是教育体系，而非孩子。”但许多临床医生和ADHD患者认为，该病症确实会引发一系列困扰：从学业困难，到受伤风险增加、物质滥用概率上升，种种问题足以支撑其作为一种疾病的医学定义。他们同时指出，对于许多患者而言，药物治疗是整套治疗方案中重要且有效的一环。“我常听到有人说ADHD是一种天赋，一种超能力，我对此也颇为认同，”Jeremy Didier说道。她是一名专攻ADHD的临床医生，同时担任美国非营利组织儿童与成人注意缺陷多动障碍协会（Children and Adults with Attention Deficit–Hyperactivity Disorder，CHADD）的主席，她本人同样患有ADHD。“但我不愿淡化一点：当ADHD未被诊断或管理不善时，会对一个人的生活造成极大影响。”她与其他专家均认为，神经多样性与医学病理这两种视角都有其合理性。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院儿童与青少年精神病学专家SvenBölte表示：“如何将这两种视角富有意义且卓有成效地结合起来，我认为这或许是该领域面临的最大挑战。”多项研究表明，在过去二三十年里，许多高收入国家的ADHD确诊人数持续攀升，这一趋势与孤独症确诊人数的增长颇为相似。例如，一项研究显示，2000至2018年间，英国男孩的ADHD新增确诊率翻了一番，女孩的新增确诊率更是增长至原来的四倍；成人患者的确诊率增幅则更为显著。美国俄亥俄州克利夫兰彩虹儿童医院的儿科神经学家Max Wiznitzer说：“有数据表明，我们正处于一个确诊人数上升的阶段。”研究人员指出，从本质上看，ADHD核心症状（即多动、冲动、注意力不集中）的人群患病率并未出现大幅上升。当科学家采用标准化流程，对具有代表性的人群样本进行严谨的症状评估后发现，全球范围内ADHD的真实患病率相对稳定——两项全面的全球性研究显示，儿童患病率约为5.4%，成人患病率约为2.6%。专家表示，美国卫生部门去年报告的儿童确诊率（11%）远高于上述真实患病率，背后存在多重原因。该数据来源于2022年开展的美国全国儿童健康调查，研究人员通过询问家长“是否有医生或其他医疗服务提供者告知过孩子患有ADHD”得出结论。但巴西阿雷格里港南里奥格兰德联邦大学的精神病学家、ADHD研究专家Luis Rohde指出，这种评估方式会导致数据虚高。部分儿童的诊断可能存在误差，或许是由未接受过专业训练的医生做出的，若经过全面临床评估，他们很可能不会被归为ADHD患者。他还表示，一些家长可能存在记忆偏差，比如医生仅告知孩子存在相关症状，并未给出正式诊断，家长却误以为孩子已确诊；此外，部分儿童的症状可能随时间逐渐缓解，经重新评估后已不符合诊断标准，但在调查时仍被计入确诊人数。研究人员与专家强调，还有其他一些因素推动了确诊人数的上升。其中之一是《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）诊断标准的调整。1994年推出的第四版手册（DSM-IV）规定，诊断儿童或成人ADHD，需满足注意力不集中症状9项中至少6项，和/或多动冲动症状9项中至少6项，且症状必须在7岁前出现。这一设定基于ADHD是一种源于儿童期大脑发育阶段的神经发育障碍的理念。2013年，第五版手册（DSM-V）发布，诊断标准略有放宽：症状出现时间的上限从7岁延长至12岁；成人确诊所需满足的症状数量从6项降至5项（儿童仍需至少6项）。参与此次修订工作的Rohde表示：“因此，诊断标准的放宽显然会使患病率出现小幅上升。”Bölte也补充道，如今临床医生也更倾向于对共病情况做出诊断，而过去他们往往只关注单一病症，“这也进一步推高了确诊数据”。ADHD常与孤独症、焦虑症、抑郁症等其他疾病并发。DSM-5注意缺陷/多动障碍诊断标准
A：一个持续的注意缺陷和/或多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列（1 ）或（2） 为特征。
注意障碍： 6 项（或更多）的下列症状持续至少6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。
注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成人，至少需要下列症状中的5 项。
a 经常不能密切关注细节或在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如，忽视或遗漏细节，工作不精确） ；
b 在任务或游戏活动中经常难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力）；
c 当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，显得心不在焉）；
d 经常不遵循指示以致无法完成作业、家务或工作中的职责（例如，可以开始任务但很快就失去注意力，容易分神）；
e 经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务；难以把材料和物品放得整整齐齐；凌乱、工作没头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）;
f 经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作业，对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章） ：
g 经常丢失任务或活动所需的物品（例如，学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机） ；
h 经常容易被外界的刺激分神（对于年龄较大的青少年和成人，可能包括不相关的想法）；
l 经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事，对于年龄较大的青少年和成人，则为回电话、付账单、约会） 。
多动和冲动， 6 项（或更多）的下列症状持续至少6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。
注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（ 17 岁及以上）的青少年和成人，至少需要符合下列症状中的5 项。
a 经常手脚动个不停或在座位上扭动；
b. 当被期待坐在座位上时却经常离座（例如，离开他/她在教室、办公室或其他工作的场所，或是在其他情况下需要保持原地的位置） ;
c 经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（注：对于青少年或成人，可以仅限于感到坐立不安）；
d 经常无法安静地玩耍或从事休闲活动；
e 经常“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，在餐厅、会议中无法长时间保持不动或觉得不舒服，可能被他人感受为坐立不安或难以跟上） ；
f 经常讲话过多；
g. 经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，接别人的话l；不能等待交谈的顺序） ,
h 经常难以等待轮到他/她（例如，当排队等待时）；
i 经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动，没有询问或未经允许就开始使用他人的东西；对于青少年和成人，可能是侵扰或接管他人正在做的事情）。
B 若干注意障碍或多动-冲动的症状在12 岁之前就已存在。
C 若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2 个或更多的场合（例如，在家里、学校或工作中，与朋友或亲属互动中，在其他活动中）。
D 有明确的证据显示这些症状干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量。
E 这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）。
如今，全面的ADHD评估需要收集详细病史、填写行为问卷，同时还需参考家属的反馈；针对儿童患者，还需收集学校提供的相关信息。在美国，包括精神病学家、其他心理健康专家以及儿科医生等全科医生在内的各类医疗工作者，都有权做出ADHD诊断，但这些全科医生可能并未接受过ADHD相关的专项训练。不过，不同国家的情况存在差异。Rohde指出，在巴西及其他许多中低收入国家，出现ADHD症状的人群通常会被转诊至神经科医生或精神病学家处接受评估与诊断，而这类专业医生的数量十分紧缺。
- 以注意力不集中为主型，症状包括粗心大意、难以保持注意力、丢三落四、易分心等；
- 以多动冲动为主型，症状包括坐立不安、小动作多、话多、爱打断他人等；
确诊需满足以下条件：症状持续至少6个月，且在两个及以上场景中出现（如学校、家庭、工作场所）；症状无法用焦虑症等其他疾病解释；症状已造成明确的功能损害，如学业困难、失业、人际关系问题等。临床医生表示，功能损害这一诊断要求是核心关键。相关症状在人群中的表现程度存在差异：有些人表现出明显的多动或注意力不集中，有些人则完全没有。但只有当症状对生活造成严重干扰时，个体才会被诊断为ADHD。“只有当一个人的生活因这些症状陷入混乱时，ADHD的医学诊断才有意义。”美国西雅图华盛顿大学医学院精神病学与行为科学专家Margaret Sibley说。Bölte指出，与过去相比，临床医生对诊断标准的解读变得“更为宽松和开放”，这也是导致ADHD确诊人数表面上激增的原因之一，其影响独立于诊断标准的调整。但专家表示，判断一个人是否达到“功能损害”的阈值，往往需要主观判断，有时颇具难度。目前，学界仍在争论：功能损害的程度，究竟应以个体自身潜力为参照，还是以人群平均水平为标准。有一点可以明确：越来越多的家长和儿童被判定为达到了这一诊断阈值。Wiznitzer表示，当他诊断一名儿童患者时，“几乎无一例外，父母中的一方也患有ADHD”（这是因为基因是导致ADHD的主要因素，该疾病的遗传率约为70%至80%）。他指出，这些家长在童年时期很可能也表现出相关症状，但在当时并未被确诊，而如今，他们纷纷得到了诊断。确诊人数激增的另一个原因，是公众对ADHD的认知度不断提高——这一趋势得益于抖音等社交媒体平台上相关话题的爆发式传播。Sibley表示，网络上的相关信息“让一些长期受ADHD症状和功能损害困扰，却始终不明原因的人找到了答案”。这促使他们主动查阅资料、寻求专业帮助，进而推动了（潜在）确诊人数的上升。此外，如果获得诊断能帮助自己或孩子获得相应支持与服务（如学校的学习适应性调整），人们往往会更愿意去接受诊断。ADHD确诊人数的激增引发了诸多担忧，尤其是在美国，不少人担忧一些诊断并未经过全面临床评估。例如通过线上问诊，或是由未接受过ADHD专项训练的医疗人员做出。“短短15到20分钟的问诊，就给出了诊断结果。”美国加州大学伯克利分校儿童与青少年心理健康及ADHD专家Stephen Hinshaw说。但Didier认为，更严重的问题在于，大量ADHD患者仍未被诊断和治疗。她强调，让患者接受专业ADHD医生的全面、准确评估至关重要。Rohde指出，在中低收入国家，ADHD的漏诊问题尤为突出。“这些地区的核心问题是确诊不足、病耻感深重以及治疗匮乏，”他说，这一情况对“弱势群体和社区的影响尤为严重”。许多专家表示，女性ADHD患者的确诊人数正在快速增长。部分原因在于，女性更易表现出注意力不集中的症状，而非更易被察觉的多动症状，同时她们往往会摸索出一些应对策略来“掩盖”自身症状。
Didier举例说，尽管她本人是ADHD专家，还诊断出自己的三个儿子患有ADHD，但她和其他同行却直到女儿十几岁时，才发现孩子的ADHD症状。“我们对女性ADHD的发病轨迹研究严重不足，这一现状令人震惊。”Sibley说。世界本身的变化，也是导致确诊人数上升的又一潜在因素。一些研究人员推测，现代社会的学校、职场、科技发展等方方面面变得愈发复杂，给人们带来的压力也日益增大，这使得更多人突破了功能损害的阈值。Bölte表示，在瑞典，部分学校的环境十分混乱，课程表和评分体系复杂难懂。“许多学生对学校感到困惑和厌倦，根本无法适应学习节奏。”去年发表的一项研究发现，家长普遍认为自己的孩子正面临更多成长困境。研究团队调查了瑞典27,000余名9岁儿童的家长，对比了2004-2006年和2016-2018年两个时间段的调查数据。结果显示，尽管儿童表现出的ADHD症状数量相同，但2016-2018年的家长普遍认为孩子受到的功能损害更严重。“儿童所处的环境至关重要。”参与该研究的英国南安普顿大学ADHD研究专家Samuele Cortese说。Karp将ADHD描述为一种“受环境影响的状态”。他表示，在要求学生久坐、保持安静的学校环境中，“ADHD相关特质就会被视为一种问题”；但如果让ADHD患者身处一个能给予滋养和赋能的环境中，他们“就能充分发挥自身的神经特质，成就非凡的事业”。Karp并不排斥药物治疗——他自己有时也会服药，但他更希望社会与各类机构能够做出改变，让ADHD患者能够更好地成长和发展。与此同时，研究人员也发现，ADHD症状的严重程度会随时间推移发生变化。2021年，Sibley及其团队分析了550余名ADHD儿童患者的详细病例，这些患者的随访时间最长达16年。研究发现，64%的患者存在症状波动：症状会暂时缓解，之后又再次复发。Sibley团队曾假设，当人们面临生活压力增大的情况时（如进入新学校、生育子女），症状可能会加重。但后续分析结果却与假设截然相反。Sibley认为，这或许是因为当症状缓解时，人们能够承担更多责任；但另一种更具说服力的解释是，ADHD患者的生活需要一定程度的活动量和责任感，才能保持良好的状态和参与度。她提出，这其中可能存在一个“倒U型曲线”：当外界的要求和责任过多或过少时，ADHD患者都无法发挥最佳状态；只有处于一个“平衡点”时，他们才能高效生活。此类研究进一步引发了关于ADHD最佳治疗方案的激烈讨论。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的临床指南建议，对于5岁及以上儿童，可使用药物治疗（常用药物为哌甲酯等兴奋剂，商品名通常为利他林、专注达），但前提是家长已接受ADHD相关知识科普与支持，且在实施“环境调整”（如减少学校环境中的干扰因素）后，儿童的功能损害仍未改善（详见网址 go.nature.com/48fxtsb）。指南同时建议，5岁以下儿童的一线治疗方案应为家长培训项目，这类项目通常会教授家长行为管理技巧，例如设定清晰的行为准则。美国儿科学会则建议，对于6-12岁儿童，应采用药物治疗联合行为疗法的方案，行为疗法包括家长培训和学校环境调整。2020年之前发表的一项荟萃分析，综合了主要来自高收入国家的研究数据，旨在厘清ADHD药物使用过度还是不足的争议。研究发现，在确诊的学龄期儿童中，仅有19%正在接受药物治疗——远低于研究估算的约70%的潜在获益人群比例；同时，约1%未被正式诊断为ADHD的儿童也在服用相关药物。但Cortese表示，药物治疗始终是一个“极具争议的话题”。他解释道，支持药物治疗和主张非药物干预的两方观点一直存在分歧。今年1月发表的一项系统性综述，首次通过整合高质量随机对照试验的证据，对比了所有成人ADHD干预方案的疗效。结果显示，治疗12周后，兴奋剂类药物和托莫西汀能有效改善注意力不集中、多动、冲动等核心症状。“只有药物治疗拥有充分的证据支持，可用于改善这些核心症状。”该综述的合著者Cortese说，“相关证据确凿无疑。”该综述同时发现，认知行为疗法（旨在帮助患者改变不良思维和行为模式）改善成人核心症状的证据力度较弱，但大量其他研究表明，行为疗法能有效改善儿童和成人ADHD患者的其他预后指标。研究人员承认，ADHD药物可能存在副作用，且仍有诸多未知之处。部分研究表明，服用兴奋剂可能导致儿童的身高、体重增长低于预期。但瑞典的一项大型流行病学研究发现，在当地引入兴奋剂治疗之前，ADHD儿童的身高就相对偏矮——这表明，身高偏低的原因可能全部或部分源于基因或其他环境因素，而非药物影响。英国牛津大学精神病学精准医疗研究专家爱德华多·奥斯蒂内利表示，医生必须与患者充分讨论治疗的“获益与风险权衡”。ADHD药物的长期疗效难以通过严谨研究证实，因此相关证据较为匮乏。今年8月发表的一项研究中，Cortese团队分析了瑞典2007至2020年间近15万名ADHD患者的病例，其中超半数患者接受了哌甲酯等药物治疗。在控制混杂因素后，研究发现，与未服药组相比，服药组患者的自杀行为、物质滥用、刑事定罪和交通事故发生率均更低。Bölte表示，兴奋剂类药物的临床应用已有数十年历史，“相关研究文献十分丰富”，足以支持其临床使用。“它或许是整个精神卫生领域疗效最确切的药物。”但接受《自然》杂志采访的临床专家均强调，对ADHD患者的支持应采用多元化方案，患者需与专业医生共同决定最适合自己的治疗方式。Wiznitzer指出，“让美国重归健康”委员会报告中称ADHD药物存在过度处方问题且长期无效，这一说法并无数据支撑。“处方量上升，是因为我们对儿童患者的识别能力有所提高。”他补充道，该报告对兴奋剂类药物的评价“并未全面考量现有疗效证据”。如何为个体选择合适的治疗方案，是一个亟需更科学方法来解决的问题。ADHD患者的特质和药物反应存在巨大个体差异，但研究人员目前尚未完全厘清背后的原因。Cortese、Ostinelli及其团队正在开发一款数字化工具。该工具基于随机对照试验数据和ADHD患者的健康记录，能够为患者推荐最匹配其症状的治疗方案。他们希望，这款工具能改善目前“试错式”的治疗现状。Didier表示，ADHD患者面临的另外两大挑战是：诊断与治疗的可及性不足，以及相关虚假信息泛滥。2022年的一项研究显示，临床医生认为，抖音平台上超过半数的ADHD相关视频存在误导性。“患者正被大量关于ADHD的错误信息所淹没。”她说。部分研究人员指出，肯尼迪发表的一些言论（例如引用可信度存疑的数据，称孕期服用泰诺（对乙酰氨基酚）与儿童孤独症、ADHD发病相关）可能会进一步加剧这一问题。《自然》杂志就外界对肯尼迪及“让美国重归健康”委员会言论的批评，向美国卫生与公众服务部（HHS）寻求回应。该部门发言人表示：“美国卫生与公众服务部致力于加大工作力度，推动儿童药物的安全合理使用。”对科研人员而言，他们希望进一步探索ADHD患者大脑神经环路的发育与运作机制，并理想情况下找到可用于优化诊断的生物学标志物。Sibley指出，目前还有许多由ADHD患者提出的观点尚未得到验证，这是因为主流医学界往往认为ADHD的严重性不及抑郁症等其他慢性疾病——毕竟后者带来的健康威胁更为直观。“这正是我们面临的艰难挑战。
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